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Envoi d’informations
Si vous êtes déjà membre de l’APJTM et souhaitez nous informer de leur naissance,veuillez remplir ce questionnaire concernant votre grossesse et votre accouchement gémellaire et le faire parvenir.
Les parents
Nom:
* Obligatoire
Prénom:
* Obligatoire
Type de parent:
* Obligatoire
Papa
Beau-père
2e papa
Maman
Belle-mère
2e maman
Papa
Beau-père
2e papa
Maman
Belle-mère
2e maman
Téléphone:
* Obligatoire
Adresse:
* Obligatoire
Adresse:
# App.:
Ville:
* Obligatoire
Province:
* Obligatoire
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
Code postal:
* Obligatoire
Courriel:
* Obligatoire
Confirmation du courriel:
* Obligatoire
Renseignement sur TOUS les enfants de la famille
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
À la naissance
Type d'enfants:
F M
jj / mm / aa
Poids
Taille
Heure de
naissance
Jumeau, triplé,
frère, soeur
Veuillez noter que toutes les réponses à ce questionnaire sont confidentielles et ne serviront que pour les besoins de l’Association ainsi que pour des relevés statistiques qui pourront être demandés à l’APJTM inc.
Quel est le type de jumeaux / triplés ?
Identiques
Non-identiques
Incertains
Deux identiques et un non-identique
La grossesse de jumeaux / triplés était-elle votre première grossesse (en incluant les fausses couches)
Oui
Non
Si vous avez répondu non à la question précédente, indiquez l’ordre de la grossesse:
À combien de semaines avez-vous appris que vous attendiez plus d’un bébé ?
semaines
Quel fut la durée de la grossesse ?
semaines
Avez-vous eu des traitements en fertilité ?
Oui
Non
Quel type d’accouchement avez-vous eu ?
Naturel
Césarienne
Naturel + césarienne
Quel type d’anesthésie avez-vous eu ?
Épidurale
Bloc honteux
Générale
Rachidienne
Aucune
Générale pour le 2e bébé
Avez-vous été alitée ou hospitalisée avant la naissance ?
Oui
Non
Nbre de jours:
À quel hôpital avez-vous accouché ?
Quel est le nom du médecin ?
Comment nourrissez-vous vos bébés ?
Sein
Biberon
Mixte
Si vous avez allaité au sein, pendant combien de semaines ?
semaines ou
j'allaite encore
Y a-t-il des traits physiques des enfants (jumeaux/triplés et/ou frères et soeurs) que vous voulez transmettre à notre responsable du casting comme par exemple la couleur des yeux, des cheveux, du teint, nationalité, etc.
Carole Frongillo
Adhésion, renouvellement et services aux membres
Maman de Marianne et Audrey, de Maxime et de Olivier.
cfrongillo@sympatico.ca
514 990-6165