Envoi d’informations
Si vous êtes déjà membre de l’APJTM et souhaitez nous informer de leur naissance,veuillez remplir ce questionnaire concernant votre grossesse et votre accouchement gémellaire et le faire parvenir.

 Les parents
Nom:* Obligatoire
Prénom:* Obligatoire
Type de parent:* Obligatoire
Téléphone:* Obligatoire
Adresse:* Obligatoire Adresse: # App.:

Ville:* Obligatoire
 Province:* Obligatoire
  Code postal:* Obligatoire
  
Courriel:* Obligatoire
Confirmation du courriel:* Obligatoire

Renseignement sur TOUS les enfants de la famille
Nom Prénom Sexe Date de naissance À la naissance Type d'enfants:
    F M jj / mm / aa Poids Taille Heure de
naissance		 Jumeau, triplé,
frère, soeur
               
Veuillez noter que toutes les réponses à ce questionnaire sont confidentielles et ne serviront que pour les besoins de l’Association ainsi que pour des relevés statistiques qui pourront être demandés à l’APJTM inc.
Quel est le type de jumeaux / triplés ?
Identiques
La grossesse de jumeaux / triplés était-elle votre première grossesse (en incluant les fausses couches)
Oui
Si vous avez répondu non à la question précédente, indiquez l’ordre de la grossesse:
À combien de semaines avez-vous appris que vous attendiez plus d’un bébé ? semaines
Quel fut la durée de la grossesse ? semaines
Avez-vous eu des traitements en fertilité ? Oui
Quel type d’accouchement avez-vous eu ? Naturel
Quel type d’anesthésie avez-vous eu ?
Épidurale
Avez-vous été alitée ou hospitalisée avant la naissance ? Oui     Nbre de jours:
À quel hôpital avez-vous accouché ?
Quel est le nom du médecin ?
Comment nourrissez-vous vos bébés ? Sein
Si vous avez allaité au sein, pendant combien de semaines ? semaines ou j'allaite encore
Y a-t-il des traits physiques des enfants (jumeaux/triplés et/ou frères et soeurs) que vous voulez transmettre à notre responsable du casting comme par exemple la couleur des yeux, des cheveux, du teint, nationalité, etc.
CAPTCHA code
Entrer le code ci-dessus
Attention de respecter les charactères en majuscules et minuscules!


Carole Frongillo
Adhésion, renouvellement et services aux membres
Maman de Marianne et Audrey, de Maxime et de Olivier.
cfrongillo@sympatico.ca 514 990-6165