Formulaire d’adhésion complet

Si vos jumeaux/triplés sont nés, et que vous désirez être membre de l’Association, veuillez remplir ce questionnaire concernant votre grossesse et votre accouchement gémellaire et le faire parvenir.

 Les parents

Nom:* Obligatoire
Prénom:* Obligatoire
Type de parent:* Obligatoire
Téléphone:* Obligatoire
Adresse:* Obligatoire Adresse: # App.:

Ville:* Obligatoire
Province:* Obligatoire
  Code postal:* Obligatoire
 
Courriel:* Obligatoire
Confirmation du courriel:* Obligatoire

Renseignement sur TOUS les enfants de la famille

Nom Prénom Sexe Date de naissance À la naissance Type d'enfants:
    F M jj / mm / aa Poids Taille Heure de
naissance
Jumeau, triplé,
frère, soeur

               
Veuillez noter que toutes les réponses à ce questionnaire sont confidentielles et ne serviront que pour les besoins de l’Association ainsi que pour des relevés statistiques qui pourront être demandés à l’APJTM inc.
Quel est le type de jumeaux / triplés ?
Identiques
La grossesse de jumeaux / triplés était-elle votre première grossesse (en incluant les fausses couches)
Oui
Si vous avez répondu non à la question précédente, indiquez l’ordre de la grossesse:
À combien de semaines avez-vous appris que vous attendiez plus d’un bébé ? semaines
Quel fut la durée de la grossesse ? semaines
Avez-vous eu des traitements en fertilité ? Oui
Quel type d’accouchement avez-vous eu ? Naturel
Quel type d’anesthésie avez-vous eu ?
Épidurale
Avez-vous été alitée ou hospitalisée avant la naissance ? Oui     Nbre de jours:
À quel hôpital avez-vous accouché ?
Quel est le nom du médecin ?
Comment nourrissez-vous vos bébés ? Sein
Si vous avez allaité au sein, pendant combien de semaines ? semaines ou j'allaite encore
Y a-t-il des traits physiques des enfants (jumeaux/triplés et/ou frères et soeurs) que vous voulez transmettre à notre responsable du casting comme par exemple la couleur des yeux, des cheveux, du teint, nationalité, etc.

Cotisation APJTM pour la période du 1 septembre au 31 août

L'adhésion annuelle est à 32.00$
Veuillez prendre note que votre adhésion sera valide jusqu’au 31 août de l'année suivante

Le document intitulé : Allaiter en double et en triple est au prix de 5,00$ pour les membres (et de 10,00$ pour les non-membres). Désirez-vous acheter le document d’allaitement ?

Non merci, je ne prend que l'adhésion pour un montant total de 32.00$
Oui et je deviens membre, pour un montant total de 37.00$

Choix de paiement:

* Obligatoire


Envoyez un chèque ou mandat poste à l’ordre de « APJTM inc. »
Envoyez votre paiement à APJTM inc., C.P. 52, Succ. du Parc, Montréal, QC H2S 3K6.
Il n'est pas nécessaire d'avoir un compte Paypal pour faire un paiement par carte de crédit via Paypal.
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Entrer le code ci-dessus
Attention de respecter les charactères en majuscules et minuscules!


Carole Frongillo
Adhésion, renouvellement et services aux membres
Maman de Marianne et Audrey, de Maxime et de Olivier.
cfrongillo@sympatico.ca 514 990-6165